(Προηγούμενη δημοσίευση:http://www.pemptousia.gr/?p=408495)
 
Η Αμερικανική Εταιρεία για την Ακτινοθεραπευτική Ογκολογία (ASTRO) δημοσίευσε το Μάρτιο του 2011 το σύγγραμμα Ανακουφιστική Ακτινοθεραπεία για τις οστικές μεταστάσεις: Μια κατευθυντήρια οδηγία που βασίζεται σε στοιχεία ASTRO (Lutz et al., 2011), το οποίο ενημέρωσε τον Ιούνιο του 2014. Σε συμφωνία με τις συστάσεις του Ινστιτούτου Ιατρικής, η υποεπιτροπή κατευθυντήριων οδηγιών ASTRO έχει δημιουργήσει μια επίσημη διαδικασία αναθεώρησης των οδηγιών αυτών για περισσότερα από 2 χρόνια μετά τη δημοσίευση, ώστε να προστεθούν νέα στοιχεία υψηλής ποιότητας (Lutzetal., 2017).

Το Ινστιτούτο των Ιατρικών Προτύπων (Institute of Medical Standards) καθιέρωσε υπό μορφή έρευνας μια σειρά από συστάσεις σχετικά με την επίδραση της ακτινοθεραπείας στις οστικές μεταστάσεις. Τις συστάσεις αυτές τις διατύπωσε σαν απαντήσεις σε ερωτήσεις κλειδιά, έτσι ώστε να εντείνει τον προβληματισμό όσων συμμετείχαν και κλήθηκαν να απαντήσουν. Οι συστάσεις αυτές είναι οι παρακάτω (Lutz et al., 2017):

• Ερώτηση 1: Ποια σχήματα κλασματοποίησης έχουν αποδειχτεί αποτελεσματικά για τη θεραπεία του πόνου ή/και για την πρόληψη της νοσηρότητας από περιφερικές οστικές μεταστάσεις;

Κατευθυντήρια οδηγία
Συνεχίζεται μια ενημερωμένη ανασκόπηση δεδομένων, τα οποία φανερώνουν μια ισοδυναμία ανακούφισης από τον πόνο μετά από ένα μόνο κλάσμα 8 Gy,20 Gy σε 5 κλάσματα, 24 Gy σε 6 κλάσματα και 30 Gy σε 10 κλάσματα για ασθενείς, που παρουσιάζουν οστικές μεταστάσεις, αλλά δεν είχαν υποβληθεί προηγουμένως σε ακτινοβολία. Οι ασθενείς θα πρέπει να γνωρίζουν ότι η ακτινοβολία ενός κλάσματος σχετίζεται με υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης επανάληψης της θεραπείας στο ίδιο επώδυνο σημείο με την κλασματοποιημένη θεραπευτική αγωγή. (Υψηλής ποιότητας αποδεικτικά στοιχεία, ισχυρή σύσταση).

• Ερώτηση 2: Πότε είναι κατάλληλη η ακτινοθεραπεία για τη θεραπεία του πόνου ή/και την πρόληψη της νοσηρότητας από μη επιπλεγμένη οστική μετάσταση που περιλαμβάνει τη σπονδυλική στήλη ή άλλες κρίσιμες δομές;

Κατευθυντήρια οδηγία:
Ένα μόνο κλάσμα 8 Gy παρέχει ισοδύναμη ανακούφιση από τον πόνο σε σύγκριση με μια πιο παρατεταμένη ακτινοθεραπεία σε επώδυνες οστικές μεταστάσεις της σπονδυλικής στήλης και μπορεί επομένως να είναι ιδιαίτερα κατάλληλη για ασθενείς με περιορισμένο προσδόκιμο επιβίωσης. (Υψηλής ποιότητας αποδεικτικά στοιχεία, ισχυρή σύσταση).

• Ερώτηση 3:Υπάρχουν μακροπρόθεσμοι κίνδυνοι παρενεργειών που πρέπει να περιορίσει η θεραπεία των οστικών μεταστάσεων;

 
Κατευθυντήρια οδηγία:
Εξακολουθεί να μην υπάρχει καμία πρόταση με δεδομένα υψηλής ακρίβειας ότι η θεραπεία των οστικών μεταστάσεων παράγει μεγάλα ποσοστά μακροχρόνιων παρενεργειών που μπορεί να περιορίσουν τη χρήση της για ασθενείς με επώδυνες οστικές μεταστάσεις. Τα διαθέσιμα στοιχεία για μια συσχέτιση μεταξύ υψηλότερου κινδύνου για παθολογικό κάταγμα και της κλασματοποιημένης θεραπείας παραμένει διφορούμενη. (Υψηλής ποιότητας αποδεικτικά στοιχεία, ισχυρή σύσταση).

• Ερώτηση 4: Πότε πρέπει οι ασθενείς να λαμβάνουν εκ νέου θεραπεία με ακτινοβολία σε περιφερικές οστικές μεταστάσεις;

Κατευθυντήρια οδηγία:
Ασθενείς με επίμονο ή επαναλαμβανόμενο πόνο περισσότερο από1 μήνα μετά την EBRT για συμπτωματικές και περιφερικές οστικές μεταστάσεις θα πρέπει να εξετάζονται για επανάληψη θεραπείας, ενώ ταυτόχρονα τηρούνται οι φυσιολογικοί περιορισμοί δοσολογίας στους υγιείς ιστούς (Υψηλής ποιότητας αποδεικτικά στοιχεία, ισχυρή σύσταση).

• Ερώτηση 5: Πότε πρέπει οι ασθενείς να λαμβάνουν εκ νέου ακτινοθεραπεία σε βλάβες της σπονδυλικής στήλης που προκαλούν επαναλαμβανόμενο πόνο;

Κατευθυντήρια οδηγία:
Για ασθενείς με επαναλαμβανόμενο πόνο στη σπονδυλική στήλη για περισσότερο από 1 μήνα μετά την αρχική θεραπεία, θα πρέπει να εξετάζεται ενδεχόμενη επανάληψη της θεραπείας με ταυτόχρονη τήρηση των φυσιολογικών περιορισμών δοσολογίας στους υγιείς ιστούς .(Υψηλής ποιότητας αποδεικτικά στοιχεία, ισχυρή σύσταση).

• Ερώτηση 6: Τι υπόσχεση έχει η εξαιρετικά συμμορφωμένη ακτινοθεραπεία (SBRT) ως η κύρια θεραπεία μιας επώδυνης οστικής μετάστασης;

 
Κατευθυντήρια οδηγία:
Προηγμένες τεχνικές ακτινοθεραπείας μπορούν να εφαρμοστούν ως κύριες θεραπευτικές μέθοδοι για επώδυνες βλάβες των οστών της σπονδυλικής στήλης ή η συμπίεση για τον νωτιαίο μυελό, αλλά θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη το πλαίσιο περιορισμένων κλινικών μελετών, δεδομένου ότι δεν επαρκούν τα διαθέσιμα δεδομένα για την τακτική υποστήριξη αυτής της θεραπείας επί του παρόντος .(Στοιχεία μέτριας ποιότητας, ισχυρή σύσταση).

• Ερώτηση 7: Πότε πρέπει η υψηλής συμμόρφωσης ακτινοθεραπεία (SBRT) να θεωρείται κατάλληλη για την επανάληψη της θεραπείας των βλαβών της σπονδυλικής στήλης, οι οποίες προκαλούν επαναλαμβανόμενο πόνο;

 
Κατευθυντήρια οδηγία
Προηγμένες τεχνικές ακτινοθεραπείας, όπως η SBRT για επανάληψη θεραπείας σε υποτροπιάζοντα πόνο στις βλάβες των οστών της σπονδυλικής στήλης μπορεί να είναι εφικτές, αποτελεσματικές και ασφαλείς, αλλά η επιτροπή συνιστά αυτή η προσέγγιση να περιορίζεται στη συμμετοχή σε κλινικές δοκιμές ή σε περιορισμένα δεδομένα που υποστηρίζουν τη συνήθη χρήση (Στοιχεία μέτριας ποιότητας, ισχυρή σύσταση).
Είναι εφικτό να δοθεί εκ νέου ακτινοθεραπεία σε περιοχές επαναλαμβανόμενων μεταστατικών πόνων στη σπονδυλική στήλη με μεταστάσεις, αλλά η ερευνητική δραστηριότητα που έχει διεξαχθεί μέχρι τώρα σ’ αυτόν τον τομέα είναι περιορισμένη. Με τη σχολαστική τοποθέτηση του ασθενούς, η SBRT μπορεί να παρέχει μεγαλύτερη προστασία νωτιαίου μυελού από τη συμβατική EBRT και μπορεί να είναι η προτιμώμενη επιλογή όταν ο νωτιαίος μυελός έχει λάβει προηγουμένως δόση ακτινοβολίας, ιδιαίτερα όταν η αρχική πορεία της ακτινοθεραπείας της σπονδυλικής στήλης ήταν με ένταση μεγαλύτερη από το επιτρεπόμενο όριο (Solberg et al., 2012).

• Ερώτηση 8: Η χρήση χειρουργικής επέμβασης, ραδιονουκλεϊδίων, διφωσφονικών ή κυφοπλαστικής/σπονδυλοπλαστικής εξαλείφει την ανάγκη για παρηγορική ραδιοθεραπεία για επώδυνες οστικές μεταστάσεις;

 
Κατευθυντήρια οδηγία
Η ομάδα επαναλαμβάνει ότι η χρήση χειρουργικής επέμβασης, ραδιονουκλεϊδίων, διφωσφονικών ή κυφοπλαστικής/σπονδυλοπλαστικής δεν εξαλείφει την ανάγκη για EBRT για ασθενείς με επώδυνες οστικές μεταστάσεις, αν και προτείνεται  η δυνατότητα για παρόμοια, αν και λιγότερο γρήγορη, ανακούφιση από τον πόνο των οστών σε ασθενείς με καρκίνο του προστάτη μετά από έγχυση ιβανδρονάτης σε σύγκριση με ένα μόνο κλάσμα EBRT (Απόδειξη μέτριας ποιότητας, ισχυρή σύσταση).
Μετά από ολοκληρωμένη εξέταση των διαθέσιμων δεδομένων, η αρχική οδηγία κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η χειρουργική επέμβαση δεν παρακάμπτει την ανάγκη μετεγχειρητικής EBRT για ασθενείς με συμπίεση νωτιαίου μυελού. Η βιβλιογραφική ανασκόπιση δεν εντόπισε νέα δεδομένα υψηλής ποιότητας για να προστεθούν σε προηγούμενες δημοσιεύσεις. Ενθαρρύνεται μια διεπιστημονική προσέγγιση να επιλεγούν ασθενείς για χειρουργική αποσυμπίεση και συνιστάται η εξέταση κλινικών δοκιμών που διερευνούν το δυνητικό ρόλο των προηγμένων τεχνικών ακτινοβολίας σε αυτήν την περίπτωση (Loblaw et al., 2011).

(Συνεχίζεται)